quarta-feira, 15 de dezembro de 2010

Introdução
Calamidade pública
Quando, no início do século, Oswaldo Cruz combatia violentamente e conseguia controlar o mosquito Aedes aegypti, transmissor da febre amarela, jamais imaginaria que, 100 anos depois, este inseto estaria novamente assolando o Rio de Janeiro, agora propagando uma outra doença: a dengue.

Como a febre amarela no início do século, a dengue constitui-se hoje em um importante problema de saúde pública. Segundo a Organização Mundial da Saúde, a cada ano, 50 milhões de pessoas contraem doença, sendo que 500 mil precisam ser hospitalizadas (90% crianças), e 24 mil morrem em conseqüência da moléstia. Entre 2,5 e 3 bilhões de pessoas vivem em condições de risco nos 100 países onde a dengue é endêmica.

                                              Mapa da distribuição da dengue
                                       Fonte: (Organização Mundial da Saúde)



O mosquito transmissor espalhou-se por toda a região tropical entre populações humanas suscetíveis. Entre os diversos fatores que contribuíram para a explosão da dengue, destaca-se a expansão desordenada dos centros urbanos, deixando grande faixas da população vivendo em condições precárias, sem acesso a sistemas adequados de fornecimento de água, tratamento de esgoto e coleta de lixo. O quadro se agrava também devido ao aquecimento global.
 HISTÓRIA
Doença de portos e cidades
Comparada com outras moléstias tropicais, a dengue é uma doença relativamente nova. As primeiras referências foram feitas por David Bylon sobre um surto em Java em 1779, e Benjamin Rush sobre uma epidemia na Filadélfia em 1780. No final do século XIX, a dengue já era reconhecida como uma doença de costas, portos e cidades, espalhando-se para o interior ao longo dos rios.
 Embora manifestações hemorrágicas já tivessem sido registradas em surtos em áreas não endêmicas na década de 20, foi somente nos anos 50 que a febre hemorrágica da dengue foi reconhecida como uma forma nova e mais grave da doença. Já a síndrome do choque hemorrágico da dengue surgiu de forma epidêmica pela primeira vez na Tailândia em 1958. Coube a Albert Sabin o isolamento pela primeira vez do vírus da dengue: o tipo I na área do mediterrâneo durante a II Guerra Mundial, e o tipo II na região do Pacífico. Posteriormente, foram isolados os tipos III e IV.
Em 1986, o vírus tipo 1 da dengue foi isolado, pela primeira vez no Brasil, pelo Departamento de Virologia da Fiocruz. O mesmo departamento também isolou os tipos 2 e 3 (associados às formas mais graves da doença) respectivamente em 1990 e 2001. Ainda não foram encontrados indícios do vírus tipo 4 no país, apesar de sua presença já ter sido constatada no norte da América do Sul e haver um alto risco de sua introdução em território brasileiro.

Combate sem trégua
O Aedes aegypti surgiu na África (provavelmente na região nordeste) e espalhou-se para Ásia e Américas, principalmente através do tráfego marítimo, acompanhando o homem em sua longa migração pelo mundo. No Brasil, chegou no período colonial com as embarcações que transportavam escravos, já que os ovos do mosquito podem resistir por até um ano, mesmo sem contato com a água, . Em 1850, ocorria a primeira epidemia de febre amarela no país, atingindo cerca de um terço dos moradores do Rio de Janeiro.


No início do século, Oswaldo Cruz lançava a campanha contra a febre amarela. Estruturada em moldes militares, seu alvo central era o Aedes aegypti. Enfrentou a oposição popular, mas sua persistência trouxe resultados: nos dois primeiros meses de 1907, apenas duas pessoas morriam de febre amarela. Contudo, como o mosquito não chegou a controlado em todo o país, logo voltou a se difundir, provocando nova epidemia na década de 20.
Em 1955, uma grande campanha realizada pela Organização Pan-Americana da Saúde erradicou o Aedes aegypti do Brasil e de diversos outros países americanos. No entanto, o mosquito permaneceu presente em várias áreas do continente, voltando a espalhar-se. No fim da década de 70, o Brasil novamente contava com a presença do vetor em suas principais cidades.
 Atualmente, a erradicação do Aedes aegypti é considerada praticamente impossível, devido ao crescimento da população e à ocupação desordenada e falta de infra-estrutura dos grandes centros urbanos. Isso se agrava pela intensa utilização de materiais não-biodegradáveis, como recipientes descartáveis de plástico e vidro. Assim, o máximo que se pode fazer é controlar a presença do mosquito.
SOBRE A DENGUE
A palavra dengue tem origem espanhola e quer dizer "melindre", "manha". O nome faz referência ao estado de moleza e prostração em que fica a pessoa contaminada pelo arbovírus (abreviatura do inglês de arthropod-bornvirus, vírus oriundo dos artrópodos).

Febre quebra-ossos
Febre quebra-ossos - o nome popular retrata, com fidelidade, a forma clássica da dengue, caracterizada por febre de início súbito, dores de cabeça, musculares, nos ossos e articulações, erupções na pele, coceira, prostração, vômitos, náuseas, diarréia, dores atrás dos olhos. Cinco a sete dias depois, no máximo em 10 dias, a pessoa fica curada. Dos infectados por um vírus da dengue, entre 20 e 50% vão desenvolver formas subclínicas da doença, isto é, sem apresentar sintomas.

A forma hemorrágica da dengue é uma forma grave da doença. No início os sintomas são iguais à dengue clássica, mas após ao 5° dia caracteriza-se por febre alta e hemorragias em vários órgãos, com freqüência acompanhadas por aumento do fígado. Nos casos mais moderados, todos os sintomas desaparecem após a febre ceder. Nos casos graves, a condição do paciente pode piorar rapidamente, com queda de temperatura e sinais de falência circulatória. O doente pode entrar em choque e, se não tratado, morrer em 12 a 24 horas.

A epidemia de dengue/dengue hemorrágico no município do Rio de Janeiro, 2001/2002.
O objetivo deste estudo foi avaliar a ocorrência dos principais sinais e sintomas dos casos de dengue clássico e dengue hemorrágico na epidemia de 2001-2002 do município do Rio de Janeiro. Foram analisados os 155.242 casos notificados ao Sistema de Informações de Agravos de Notificação, desde janeiro/2001, até junho/2002; deste total, excluindo-se os ignorados, 81.327 casos foram classificados como dengue clássico e 958 como dengue hemorrágico, com um total de 54 óbitos. Avaliaram-se as variáveis referentes à sintomatologia da doença. Manifestações gerais como febre, cefaléia, prostração, mialgia, náuseas e dor retro-orbitária tiveram alta incidência tanto no dengue clássico como no dengue hemorrágico. Por outro lado, manifestações hemorrágicas e algumas de maior gravidade como choque, hemorragia
digestiva, petéquias, epistaxe, dor abdominal e derrame pleural, estiveram significativamente associadas ao dengue hemorrágico. Além disso, a evolução do quadro clínico para o óbito foi 34,8 vezes maior no dengue hemorrágico que no dengue clássico (OR=34,8; IC 19,7-61,3).


MATERIAL E MÉTODOS

Área de estudo: O município do Rio de Janeiro possui uma população de 5.857.904 habitantes (IBGE, 2000). Constitui-se em um importante pólo turístico, além de político e econômico; o que favorece o aparecimento de novas doenças e a re-introdução de outras já erradicadas. O município possui elevado grau de desigualdade social com parte da população vivendo em condições precárias, como em áreas de favelas. Além disso, o Rio de Janeiro apresenta elevada densidade demográfica e sofre um processo de urbanização desordenada.

Coleta e análise do material: Neste estudo, analisaram-se 155.242 casos notificados pelo Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN), no período entre 1º de janeiro de 2001 e 22 de junho de 2002, fornecidos pela Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS). Foram considerados apenas os casos classificados pelo SINAN como dengue clássico e dengue hemorrágico.

Análise de dados: A análise foi feita utilizando as variáveis referentes à sintomatologia, à evolução do quadro clínico (óbito), ao sexo e à idade em função do diagnóstico final, através dos programas. Foi utilizado o teste χ2 para diferença de proporções com nível de significância menor que 5% e cálculo do odds ratio (OR) com intervalo de confiança de 95%.


RESULTADOS

De acordo com o campo diagnóstico final (DIAGFINT) do banco de dados do SINAN foram classificados, segundo critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS), 81.327 casos como dengue clássico, 958 como dengue hemorrágico, 1.448 casos descartados, 3.202 casos inconclusivos, 38.163 casos ignorados, além de 30.144 notificações sem nenhuma informação referente ao campo diagnóstico final. No campo evolução existia um total de 60 óbitos, dos quais 23 ocorreram no casos classificados como dengue clássico, 31 nos casos de dengue hemorrágico, além de 6 óbitos entre os casos descartados.

O gráfico 1 (Figura 1)  mostra que a sintomatologia mais freqüente nos casos de dengue clássico na epidemia de 2001/2002 no município do Rio de Janeiro foi: febre (98,8%), cefaléia (95,8%), mialgia (92,4%), prostração (90%), dor retroorbitária (82,5%), artralgia (76,4%) e náusea (70,8%).















O gráfico 2 (figura 2)  apresenta a sintomatologia dos casos de dengue hemorrágico. Os sinais e sintomas mais freqüentes são febre (99,2%), cefaléia (94,7%), mialgia (94,4%), prostração (91,9%), dor retro-orbitária (83,7%), náusea (81,9%) e artralgia (76%). É importante ressaltar que as manifestações hemorrágicas e de maior gravidade como dor abdominal (55,4%), petéquias (51,6%), hemorragia digestiva (37,6%), gengivorragia (34,6%), epistaxe (34,1%), choque (15,3%), hepatomegalia (6,4%), ascite (3,1%) e derrame pleural (3,1%) estiveram mais presentes nos casos de dengue hemorrágico. Avaliou-se também a chance de um indivíduo com dengue hemorrágico apresentar determinada sintomatologia em relação ao dengue clássico (Tabela 1).

Constatou-se que não houve diferenças significativas entre as manifestações gerais como: febre, cefaléia, dor retro-orbitária, mialgia, prostração e artralgia entre as duas apresentações da doença. Por outro lado, manifestações hemorrágicas e outras indicadoras de maior gravidade como náusea, dor abdominal, petéquias, epistaxe, gengivorragia, hepatomegalia, hemorragia digestiva, choque, ascite e derrame pleural estiveram mais presentes nos casos de dengue hemorrágico. Além disso, a evolução do quadro clínico para o óbito foi 34,75 vezes maior no dengue hemorrágico que no dengue clássico. A média das idades tanto nos casos de dengue clássico como nos de dengue hemorrágico foi de 32,8 anos. Não houve diferença significativa entre os sexos.
O gráfico 3 (figura 3) apresenta a evolução das principais epidemias de dengue ocorridas no município do Rio de Janeiro, sendo elas: 1986/1987 (introdução do sorotipo 1 do vírus); 1990/1991 (introdução e predominância do sorotipo 2); 2001/2002 (introdução e predominância do sorotipo 3). Constatou-se que, em um primeiro momento, logo após a entrada de um novo sorotipo, ocorreu um aumento da incidência da doença, em uma primeira fase de cada período epidêmico. Seguiu-se um período em que o número de casos reduziu-se drasticamente. Após este período, ocorreu um grande aumento no número de casos, coincidindo, aproximadamente, com o verão.

Ao contrair dengue, a pessoa fica imunizada para aquele sorotipo do vírus, mas não para os outros. A segunda infecção por qualquer sorotipo da dengue é, na maioria das vezes, mais grave do que a primeira, independentemente dos sorotipos e de sua seqüência. Mas os tipos 2 e 3 mostram-se mais virulentos. É importante lembrar, porém, que manifestações mais graves da dengue podem ocorrer na primeira infecção.
O  desenvolvimento de uma vacina contra dengue é difícil, porque qualquer um dos quatro sorotipos pode causar a doença e a proteção contra apenas um ou dois tipos pode aumentar o risco de uma forma mais grave da moléstia.

O VÍRUS
Integrante da família dos flavivírus e classificado como um arbovírus, isto é, aquele que é transmitido por insetos ou outros artrópodes, o vírus da dengue é composto por uma fita única de ácido ribonucléico (RNA), revestida por um envelope de proteína em formato icosaédrico.

Ele se divide em quatro tipos, denominados Den-1, Den-2, Den-3 e Den-4. Todos podem causar tanto a forma clássica da doença quanto a dengue hemorrágico. Contudo, o Den-3 parece ser o tipo mais virulento, isto é, o que causa formas mais graves da moléstia, seguido pelo Den-2, Den-4 e Den-1. A virulência é diretamente proporcional à intensidade com que o vírus se multiplica no corpo. O tipo 1 é o mais explosivo dos quatro, ou seja, causa grandes epidemias em curto prazo e alcança milhares de pessoas rapidamente.
 
O ciclo de transmissão do vírus da dengue começa quando o mosquito pica uma pessoa infectada. Dentro do A. aegypti, o vírus multiplica-se no intestino médio do inseto e, com o tempo, passa para outros órgãos, chegando finalmente às glândulas salivares, de onde sairá para a corrente sangüínea de outra pessoa picada.
Assim que penetra na corrente sangüínea, o vírus passa a se multiplicar em órgãos específicos, como o baço, o fígado e os tecidos linfáticos. Esse período é conhecido como incubação e dura de quatro a sete dias. Depois o vírus volta a circular na corrente sangüínea. Pouco depois, ocorrem os primeiros sintomas.

O vírus também se replica nas células sangüíneas e atinge a medula óssea, comprometendo a produção de plaquetas (elemento presente no sangue, fundamental para os processos de coagulação). Durante sua multiplicação, formam-se substâncias que agridem as paredes dos vasos sangüíneos, provocando uma perda de líquido (plasma). Quando isto ocorre muito rapidamente, aliado à diminuição de plaquetas, podem ocorrer sérios distúrbios no sistema circulatório, como hemorragias e queda da pressão arterial (choque) - este é o quadro da dengue hemorrágica.


O MOSQUITO
Um mosquito doméstico
A dengue é transmitida principalmente pelo Aedes aegypti, vetor também da febre amarela. É um inseto cosmopolita, encontrado principalmente em locais de grande concentração humana. Vive dentro das casas (sob mesas, cadeiras, armários etc.), alimentando-se da seiva das plantas. Somente a fêmea transmite a doença, quando pica o homem em busca de sangue para amadurecer os ovos. Ela ataca durante o dia, principalmente ao amanhecer e no final da tarde, preferencialmente nas pernas.




Em média, cada A. aegypti vive em torno de 30 dias e a fêmea chega a colocar entre 150 e 200 ovos de cada vez. Uma vez com o vírus da dengue, torna-se um vetor permanente da doença e pode transmitir a doença para suas crias.
Os ovos não são postos na água, e sim milímetros acima de sua superfície, principalmente em recipientes artificiais. Quando chove, o nível da água sobe, entra em contato com os ovos que eclodem em pouco mais de 30 minutos. Em um período que varia entre cinco e sete dias, a larva passa por quatro fases até dar origem a um novo mosquito.




O Aedes aegypti põe seus ovos em recipientes artificiais, tais como latas e garrafas vazias, pneus, calhas, caixas d'água descobertas, pratos sob vasos de plantas ou qualquer outro objeto que possa armazenar água de chuva. Nas Américas, o mosquito utiliza ainda criadouros naturais, como bromélias, bambus e buracos em árvores.
A transmissão da dengue, bem como da febre amarela, depende da concentração do mosquito: quanto maior a quantidade, maior a transmissão. Esta concentração está diretamente relacionada pela presença das chuvas: mais chuvas, mais mosquitos.


PERIGO IMINENTE
Estudo aponta para risco de surto de dengue em 178 cidades. Segundo Ministério da Saúde, Rio de Janeiro está em situação de alerta.
Enquanto a ampliação da rede de esgoto patina no Brasil, o governo emite alertas que indicam a possibilidade de uma nova epidemia de dengue no próximo verão. Segundo dados divulgados pelo Ministério da Saúde, 178 dos 370 municípios que fizeram o Levantamento de Índice Rápido de Infestação por Aedes aegypti (LIRAa) - 48,1% - apresentam risco de surto ou estão em alerta. Entre as capitais pesquisadas, Rio Branco(AC) e Porto Velho (RO) têm iminência de um surto. Outras 14 capitais, entre elas o Rio de Janeiro, estão em situação de alerta.
Das 427 cidades que se propuseram a contar o número de larvas do mosquito por residências, 370 já terminaram o levantamento. No total, 24 cidades apresentam mais de 4% de casas pesquisadas com foco de dengue (risco de surto), contra 154 cuja presença da larva do Aedes atinge entre 1% e 3,9% do universo avaliado (alerta). Outras 192 cidades tiveram classificação satisfatória, pois os focos estão em menos de 1% das residências. 

MODO DE TRANSMISSÃO
A fêmea pica a pessoa infectada, mantém o vírus na saliva e o retransmite.
A transmissão ocorre pelo ciclo homem - Aedes aegypti - homem. Após a ingestão de sangue infectado pelo inseto fêmea, transcorre na fêmea um período de incubação. Após esse período, o mosquito torna-se apto a transmitir o vírus e assim permanece durante toda a vida. Não há transmissão pelo contato de um doente ou suas secreções com uma pessoa sadia, nem fontes de água ou alimento.


SINTOMAS

Depois da picada do mosquito, os sintomas se manifestam a partir do 3º dia.
O tempo médio do ciclo é de 5 a 6 dias, e o intervalo entre a picada e a manifestação da doença chama-se período de incubação. É só depois desse período que os sintomas abaixo aparecem.

Dengue Clássica
►Febre alta com início súbito.
►Forte dor de cabeça.
►Dor atrás dos olhos, que piora com o movimento dos mesmos.
►Perda do paladar e apetite.
►Manchas e erupções na pele semelhantes ao sarampo, principalmente no tórax e membros superiores.
►Náuseas e vômitos·
Tonturas.
►Extremo cansaço.
►Moleza e dor no corpo.
►Muitas dores nos ossos e articulações.


Dengue hemorrágica
Os sintomas da dengue hemorrágica são os mesmos da dengue comum. A diferença ocorre quando acaba a febre e começam a surgir os sinais de alerta:
►Dores abdominais fortes e contínuas.
►Vômitos persistentes.
►Pele pálida, fria e úmida.
►Sangramento pelo nariz, boca e gengivas.
►Manchas vermelhas na pele.
►Sonolência, agitação e confusão mental.
►Sede excessiva e boca seca.
►Pulso rápido e fraco.
►Dificuldade respiratória.
►Perda de consciência.

Na dengue hemorrágica, o quadro clínico se agrava rapidamente, apresentando sinais de insuficiência circulatória e choque, podendo levar a pessoa à morte em até 24 horas. De acordo com estatísticas do Ministério da Saúde, cerca de 5% das pessoas com dengue hemorrágica morrem. O doente pode apresentar sintomas como febre, dor de cabeça, dores pelo corpo, náuseas ou até mesmo não apresentar qualquer sintoma. O aparecimento de manchas vermelhas na pele, sangramentos (nariz, gengivas), dor abdominal intensa e contínua e vômitos persistentes podem indicar a evolução para dengue hemorrágica. Esse é um quadro grave que necessita de imediata atenção médica, pois pode ser fatal.




PREVENÇÃO

Pratinhos de vasos de plantas ou de xaxins, dentro e fora de casa. Escorra a água. coloque areia até a borda do pratinho.
Garrafas de vidro ou pet, baldes e vasos de plantas. Guarde-os vazios e virados para baixo.
Bromélias ou outras plantas que possam acumular água. Tratar com água sanitária na proporção de uma colher de sopa para um litro de água, regando, duas vezes por semana. Tire sempre a água acumulada nas folhas.
Pneus velhos. Entregue-os aos serviços de limpeza urbana. Caso realmente precise mantê-los, seque-os e guarde-os em local coberto.
Vasilhame para água de animais domésticos. Lave com bucha e sabão em água corrente pelo menos uma vez por semana.
Vasos sanitários. Deixe a tampa sempre fechada. Em banheiro pouco usado dê descarga uma vez por semana.
Ralos de cozinha, de banheiro, de sauna e de ducha. Verifique se há entupimento. se houver, providencie o imediato desentupimento. Se não os estiver utilizando, mantenha-os fechados.
Espelhos d'água, lagos e cascatas decorativas. Mantenha-os sempre limpos. Crie peixes, pois eles se alimentam de larvas. se não quiser criar peixe, mantenha a água tratada com cloro ou encha-os de areia.
Bandeja externa de geladeiras. Retire sempre a água. Lave a bandeja com água e sabão.
Tonéis e depósitos de água. Lave as paredes internas com bucha e sabão. Tampe com telas aqueles que não tenham tampas próprias.
Suporte de garrafões de água mineral.Lave-os bem sempre que trocar os garrafões.
Entulhos e lixos.Evite acumular entulho e lixo. São focos do mosquito da dengue.
Piscina. Trate a água com cloro. Limpe-a uma vez por semana. Se não for usá-la, cubra bem. Se estiver vazia, coloque 1 kg de sal no ponto mais raso.
Cacos de vidro nos muros. Coloque areia em todos aqueles que possam acumular água.
Calhas de água da chuva. Verifique se elas não estão entupidas. Remova folhas ou outros materiais que possam impedir o escoamento da água.
Pequenos recipientes como plásticos, cacos de vidro, casca de ovo, ou qualquer outro objeto que possa acumular água. Coloque tudo em um saco plástico, feche bem e jogue no lixo.
Lajes. Retire a água acumulada.
Lixeiras dentro e fora de casa. Feche bem o saco plástico e mantenha a lixeira tampada.
MEDIDAS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL 

Ainda não existem vacinas disponíveis contra o dengue, embora as pesquisas estejam em fase avançada e pelo menos uma entrou em fase de testes. Uma vacina contra o dengue deve, necessariamente, proteger contra os quatro tipos de virus, uma vez que se não fosse eficaz contra todos os tipos poderia aumentar o risco de formas graves.

A transmissão do dengue ocorre em áreas que também são de risco potencial para febre amarela (a vacina deve estar atualizada) e, geralmente, também para malária. Devem ser adotadas, portanto, medidas de proteção contra infecções transmitidas por insetos, que são as mesmas empregadas contra a febre amarela e a malária. É importante saber que, embora a transmissão dessas doenças possa ocorrer ao ar livre, o risco maior é no interior de habitações.
O viajante deve usar, sempre que possível, calças e camisas de manga comprida, e repelentes contra insetos à base de dietiltoluamida  (DEET) ou picaridina (= icaridina) nas áreas expostas do corpo. Antes de adquirir um repelente, certifique-se da concentração de DEET  ou picaridina no produto. As concentrações usualmente recomendadas são de 30% a 35% (máximo de 50%) para o de DEET e de 20% para a picaridina. Além disto, em razão do risco de malária, deve procurar hospedar-se em locais que disponham de ar-condicionado ou utilizar mosquiteiros impregnados com permetrina e aplicar inseticida em aerosol nos locais onde for dormir. Em hipótese alguma devem ser utilizados inseticidas na pele.
Pessoas que estiveram em uma área de risco para dengue e que apresentem febre, durante ou após a viagem, devem procurar um Serviço de Saúde para esclarecimento diagnóstico. As áreas de transmissão do dengue podem ser as mesmas da febre amarela e da malária. Em todas as pessoas com suspeita de dengue que estiveram em áreas de transmissão dessas doenças, é importante que seja sempre afastado o diagnóstico de febre amarela e investigada a possibilidade de malária, doença para qual existe tratamento específico eficaz. Não existe comprovação da eficácia do uso de vitaminas do complexo B ou de pilulas de alho na profilaxia do dengue (ou de qualquer outra doença transmitida por vetores).


TRATAMENTO
Pessoas com suspeita de dengue devem procurar tratamento médico. A medicação fundamental é a hidratação oral (com água, soro caseiro, água de coco), ou venosa, dependendo da fase da doença. Deve-se evitar medicamentos à base de Ácido Acetil Salicílico (AAS), como Aspirina e Melhoral.










REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Jornal Extra ( Terça-Feira 7 de dezembro de 2010 , página 16 ).
Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 37(4):296-299, jul-ago, 2004.



AUTORA: BRUNA NUNES MAGESTI      
DRE:110069201
CURSO: ENFERMAGEM